■入所申込書ダウンロード

入所申込書（兼同意書）A　PDF形式
入所申込書（兼同意書）B　PDF形式
記入の手引き　PDF形式
横浜市特別養護老人ホーム入退所指針　PDF形式

※　入所申込書はA3サイズで印刷、もしくは拡大コピーをして申込みをしてください。　

申込書は「記入の手引き」をよく読み、ご本人の心身状況を把握している方が正確に
記入してください。事実と違うことが判明した場合には優先順位を変更する場合があります。
変更については、新規申込と同様にセンターへ申込書をご郵送ください。「入所者本人の状況」（要介護度等）「介護者の状況」「現在の状況及び利用中のサービス」が変更になると、順位の変動に関わる場合があります。要介護認定期間のみが更新され、その他の状況には変更がない場合は、介護保険証の写しのみセンターへご郵送ください。
申込を取り下げたい場合には、センターへご連絡ください。

横浜市特別養護老人ホーム入所申込受付センター　電話：045-840-5817

詳しくはこちらをご覧下さい⇒横浜市特別養護老人ホーム情報

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